Formular prijave za rehabilitaciju

 Rehabilitacioni tretman traje minimalno dve nedelje.

 

Počinje lekarskim pregledom  u ponedeljak  i završava se  završnim lekarskim pregledom u subotu.

.

POSLATI

Ime i prezime:

Obavezno

Hvala!

Vaša prijava je bila poslana

1. Podaci o  pacijentu

Muškarac
Žena

Obavezno

Datum rođenja:

Obavezno

JMBG:

Obavezno

Dijagnoza:

Obavezno

Datum poslednje diagnoze:

Obavezno

Zdravstveno - osiguravajući zavod:

Obavezno

Visina pacijenta:

Obavezno

Težina pacijenta:

Obavezno

Veličina obuće:

Obavezno

Operacije koje je imao dosad:

Obavezno

2. Podaci o roditeljima/osobama u pratnji:

 

Ime i prezime:

Obavezno

Datum rođenja:

Obavezno

Država:

Obavezno

Boravak:

Obavezno

Poštanska adresa:

Obavezno

Telefon:

Obavezno

E-mail:

Obavezno

Ukoliko ste zainteresovani za  rehabilitacioni boravak, da li je potrebno obezbediti smeštaj:

Da
Ne

Obavezno

3. Zdravstveno stanje pacijenta:

 

Pacijent ima u telu materijal od metala:

Da
Ne

Obavezno

Pacijent je prošao kroz hemoterapiju, radioaktivno zračenje:

Da
Ne

Obavezno

Pacijent uzima imunosepresive:

Da
Ne

Obavezno

Pacijent ima osteoporozu:

Da
Ne

Obavezno

Kod pacijenta je u poslednjem periodu došlo do promene hroničnog tretmana:

Da
Ne

Obavezno

Kod pacijenta je prisutan EMG ili genetički potvrđen oblik mišićnog oboljenja:

Da
Ne

Obavezno

Epilepsija:

Broj napada u jednom mesecu:

Obavezno

Lekovi:

Obavezno

Rentgen zglobova kuka i lekarski nalaz: Treba poneti sa sobom na prvi lekarski pregled

Rentgen zglobova ramena i lekarski nalaz: Treba poneti sa sobom na prvi lekarski pregled

Srčane mane:

Da
Ne

Obavezno

Skolioza:

Da
Ne

Obavezno

Lordoza:

Da
Ne

Obavezno

Traheostomija:

Da
Ne

Obavezno

Dijabetes:

Da
Ne

Obavezno

Hidrocefalis:

Da
Ne

Obavezno

Shunts:

Da
Ne

Obavezno

Motoričke sposobnosti

Zaokret:

Da
Ne

Obavezno

Penjanje na četiri:

Da
Ne

Obavezno

sed:

Da
Ne

Obavezno

stav:

Da
Ne

Obavezno

hod:

Da
Ne

Obavezno

Pomoćna sredstva koje koristi (npr. invalidska kolica, štake, itd.):

Obavezno

Lekovi koje trenutno koristi i razlog korišćenja:

Obavezno

Alergije:

Obavezno

Uslove ugovora Renona Rehabilitation s.r.o. sam pročitao(la) i proglašavam  da se slažem sa njima i da potvrđujem ispravnost navedenih podataka.

Datum:

Obavezno

Potpis:

Požadované

Unapred Vam se zahvaljujemo i radujemo se Vašoj poseti!

© 2011–2018 Renona Rehabilitation. All Rights Reserved.