Formular prijave za rehabilitaciju

Ime i prezime:

1. Podaci o  pacijentu

Datum rođenja:

JMBG:

Dijagnoza:

Datum poslednje diagnoze:

Zdravstveno - osiguravajući zavod:

Visina pacijenta:

Težina pacijenta:

Veličina obuće:

Operacije koje je imao dosad:

2. Podaci o roditeljima/osobama u pratnji:

Ime i prezime:

Datum rođenja:

Država:

Boravak:

Poštanska adresa:

Telefon:

E-mail:

Ukoliko ste zainteresovani za  rehabilitacioni boravak, da li je potrebno obezbediti smeštaj:

3. Zdravstveno stanje pacijenta:

Pacijent ima u telu materijal od metala:

Pacijent je prošao kroz hemoterapiju, radioaktivno zračenje:

Pacijent uzima imunosepresive:

Pacijent ima osteoporozu:

Kod pacijenta je u poslednjem periodu došlo do promene hroničnog tretmana:

Kod pacijenta je prisutan EMG ili genetički potvrđen oblik mišićnog oboljenja:

Epilepsija:

Broj napada u jednom mesecu:

Lekovi:

Srčane mane:

Skolioza:

Lordoza:

Traheostomija:

Dijabetes:

Hidrocefalis:

Shunts:

Motoričke sposobnosti

Zaokret:

Penjanje na četiri:

sed:

stav:

hod:

Pomoćna sredstva koje koristi (npr. invalidska kolica, štake, itd.):

Lekovi koje trenutno koristi i razlog korišćenja:

Alergije:

Datum:

Potpis: