Prihláška

Rehabilitačná liečba trvá minimálne dva týždne.

 

Začína vstupným vyšetrením v pondelok a končí výstupným vyšetrením v sobotu.

 

ODOSLAŤ

Meno a priezvisko:

Požadované

Ďakujeme!

Vaša prihláška bola odoslaná

1. Údaje o pacientovi

Muž
Žena

Požadované

Dátum narodenia:

Požadované

Rodné číslo:

Požadované

Diagnóza:

Požadované

Dátum poslednej diagnózy:

Požadované

Zdravotná poisťovňa:

Požadované

Výška pacienta:

Požadované

Váha pacienta:

Požadované

Veľkosť topánok:

Požadované

Absolvované operácie:

Požadované

2. Údaje o rodičoch/sprevádzajúcej osobe:

 

Meno a priezvisko:

Požadované

Dátum narodenia:

Požadované

Štát:

Požadované

Bydlisko:

Požadované

Korešpondečná adresa:

Požadované

Telefón:

Požadované

E-mail:

Požadované

V prípade záujmu o absolvovanie rehabilitačného pobytu, budeme potrebovať zabezpečiť ubytovanie:

Muž
Žena

Požadované

3. Zdravotný stav pacienta:

 

Pacient má v tele kovový materiál:

Áno
Nie

Požadované

Pacient absolvoval chemoterapiu, ožarovanie:

Áno
Nie

Požadované

Pacient užíva imunosepresíva:

Áno
Nie

Požadované

Pacient má osteoporózu:

Áno
Nie

Požadované

U pacienta bola v poslednom období zmenená chronická liečba:

Áno
Nie

Požadované

U pacienta je prítomnosť EMG alebo geneticky potvrdeného svalového ochorenia:

Áno
Nie

Požadované

Epilepsia:

Počet záchvatov v jednom mesiaci:

Požadované

Lieky:

Požadované

Rontgen bedrových kĺbov a lekársky nález: priniesť k vstupnému vyšetreniu

Rontgen ramenných kĺbov a lekársky nález: priniesť k vstupnému vyšetreniu

Srdcové chyby:

Áno
Nie

Požadované

Skolióza:

Áno
Nie

Požadované

Lordóza:

Áno
Nie

Požadované

Tracheostomia:

Áno
Nie

Požadované

Diabetez:

Áno
Nie

Požadované

Hydrocephalus:

Áno
Nie

Požadované

Shunts:

Áno
Nie

Požadované

Motorické schopnosti

obrat:

Áno
Nie

Požadované

lezenie po štyroch:

Áno
Nie

Požadované

sed:

Áno
Nie

Požadované

postavenie:

Áno
Nie

Požadované

chôdza:

Áno
Nie

Požadované

Používané pomôcky (napr. vozík, barle, atď.):

Požadované

Momentálne užívané lieky a dôvod užívania:

Požadované

Alergie:

Požadované

Zmluvné podmienky Renona Rehabilitation s.r.o. som prečítal(a) a vyhlasujem, že s nimi súhlasím a potvrdzujem správnosť hore uvedených údajov.

Dátum:

Požadované

Podpis:

Požadované

Vopred ďakujeme a tešíme sa na Vašu náštevu!

© 2011–2018 Renona Rehabilitation. All Rights Reserved.