Jelentkezési ív

A rehabilitációs kezelés minimum két hétig tart.

 

Hétfőn belépő kivizsgálással kezdődik és szombaton kilépő kivizsgálással ér véget.

KÜLDÉS

Család- és utónév:

Kötelező

Köszönjük!

Jelentkezési lapja el lett küldve

1. Adatok a páciensről

Férfi

Kötelező

Születési dátum:

Kötelező

Születési szám:

Kötelező

Diagnózis:

Kötelező

Utolsó diagnózis dátuma:

Kötelező

Egészségbiztosító:

Kötelező

Páciens magassága:

Kötelező

Páciens súlya:

Kötelező

Cipőméret:

Kötelező

Abszolvált operációk:

Kötelező

2. Adatok a szülőkről/kísérő személyről:

 

Család- és utónév:

Kötelező

Születési dátum:

Kötelező

Ország:

Kötelező

Lakhely:

Kötelező

Postacím:

Kötelező

Telefonszám:

Kötelező

E-mail:

Kötelező

Amennyiben igénybe vesszük a rehabilitációs kezelést, szükségünk lesz elszállásolásra:

Igen
Nem

Kötelező

3. Páciens egészségi állapota:

 

A páciens testében található-e fém:

Igen
Nem

Kötelező

A páciens volt-e kezelve kemoterápiával, sugárterápiával:

Igen
Nem

Kötelező

A páciens szed-e immunoszupressziós gyógyszereket:

Igen
Nem

Kötelező

Páciens szenved-e csontritkulásban:

Igen
Nem

Kötelező

Utóbbi időben meg lett-e változtatva a páciens krónikus kezelése:

Igen
Nem

Kötelező

Szenved-e a páciens EMG vagy genetikailag bizonyított izombetegségben:

Igen
Nem

Kötelező

Epilepszia:

Rohamok száma havonta:

Kötelező

Gyógyszerek:

Kötelező

Csípőízületek röntgenfelvétele és orvosi lelet: elhozni a belépő kivizsgálásra

Vállízületek röntgenfelvétele és orvosi lelet: elhozni a belépő kivizsgálásra

Szívelégtelenségek:

Igen
Nem

Kötelező

Szkoliózis:

Igen
Nem

Kötelező

Lordózis:

Igen
Nem

Kötelező

Tracheosztómia:

Igen
Nem

Kötelező

Cukorbetegség:

Igen
Nem

Kötelező

Hydrocephalus:

Igen
Nem

Kötelező

Shunts:

Igen
Nem

Kötelező

Motorikus képességek

megfordulás:

Igen
Nem

Kötelező

négykézláb mászás:

Igen
Nem

Kötelező

ülés:

Igen
Nem

Kötelező

felállás:

Igen
Nem

Kötelező

járáse:

Igen
Nem

Kötelező

Használt segédeszközök (pl. tolókocsi, mankó, stb.):

Kötelező

Jelenleg szedett gyógyszerek és szedésük oka:

Kötelező

Allergia:

Kötelező

Elolvastam a Renona Rehabilitation s.r.o. Szerződéses Feltételeit és kijelentem, hogy egyetértek velük és megerősítem a fenti adatok helyességét.

Dátum:

Kötelező

Aláírás:

Požadované

Előre köszönjük és örülünk, hogy ellátogat hozzánk!

© 2011–2018 Renona Rehabilitation. All Rights Reserved.