Jelentkezési ív

Család- és utónév:

1. Adatok a páciensről

Születési dátum:

Születési szám:

Diagnózis:

Utolsó diagnózis dátuma:

Egészségbiztosító:

Páciens magassága:

Páciens súlya:

Cipőméret:

Abszolvált operációk:

2. Adatok a szülőkről/kísérő személyről:

Család- és utónév:

Születési dátum:

Ország:

Lakhely:

Postacím:

Telefonszám:

E-mail:

Amennyiben igénybe vesszük a rehabilitációs kezelést, szükségünk lesz elszállásolásra:

3. Páciens egészségi állapota:

A páciens testében található-e fém:

A páciens volt-e kezelve kemoterápiával, sugárterápiával:

A páciens szed-e immunoszupressziós gyógyszereket:

Páciens szenved-e csontritkulásban:

Utóbbi időben meg lett-e változtatva a páciens krónikus kezelése:

Szenved-e a páciens EMG vagy genetikailag bizonyított izombetegségben:

Epilepszia:

Rohamok száma havonta:

Gyógyszerek:

Szívelégtelenségek:

Szkoliózis:

Lordózis:

Tracheosztómia:

Cukorbetegség:

Hydrocephalus:

Shunts:

Motorikus képességek

megfordulás:

négykézláb mászás:

ülés:

felállás:

járáse:

Használt segédeszközök (pl. tolókocsi, mankó, stb.):

Jelenleg szedett gyógyszerek és szedésük oka:

Allergia:

Dátum:

Aláírás: