وثيقة (استمارة) الدخول

العلاج التأهيلي يستغرق أسبوعين على الأقل.

 

يبدأ الدخول بالفحص الأولي يوم الاثنين وينتهي بفحص الخروج يوم السبت.

إرسال

الاسم واللقب:

الزامي

شكرا لكم!

تم ارسال استمارتكم

1. بيانات المريض :

رجل
امرأة

الزامي

تاريخ الميلاد:

الزامي

الرقم الوطني:

الزامي

التشخيص:

الزامي

تاريخ آخر تشخيص:

الزامي

شركة التأمين الصحي:

الزامي

طول المريض:

الزامي

وزن المريض:

الزامي

قياس الحذاء:

الزامي

العمليات المنجزة (التي خضع لها سابقا):

الزامي

2. بيانات عن الأهل / المرافقين:

 

الاسم واللقب:

الزامي

تاريخ الميلاد:

الزامي

البلد:

الزامي

مكان الإقامة:

الزامي

عنوان المراسلة:

الزامي

الهاتف:

الزامي

البريد الإلكتروني:

الزامي

في حالة الرغبة بالخضوع لفترة علاجية تأهيلية،

نحن بحاجة لتأمين الإقامة:

نعم
لا

الزامي

3. حالة المريض الصحية:

 

هل المريض لديه أجسام  معدنية في  الجسم:

نعم
لا

الزامي

هل خضع المريض إلى العلاج الكيميائي والإشعاعي:

نعم
لا

الزامي

هل يأخذ المريض مثبطات المناعة:

نعم
لا

الزامي

هل كان المريض يعاني من هشاشة العظام:

نعم
لا

الزامي

هل عدّلت المعالجة المزمنة  للمريض مؤخرا:

نعم
لا

الزامي

هل لدى المريض تخطيط عضلات كهربائي أو يوجد لديه مرض عضلي وراثي مؤكد:

نعم
لا

الزامي

الصرع:

عدد الهجمات في شهر واحد:

الزامي

الأدوية:

الزامي

صور الأشعة لمفاصل الورك مع تقريرالحالة الطبية: جلبها لفحص الدخول (القبول) الأولي  . 
 الصور الشعاعية لمفاصل الذراع مع التقرير الطبي: جلبها لتقديمهما لفحص القبول الأولي .

عيوب القلب:

نعم
لا

الزامي

الجنف:

نعم
لا

الزامي

القعس (البزخ):

نعم
لا

الزامي

الفوهة الرغاموية (خزع الرغامى):

نعم
لا

الزامي

السكري:

نعم
لا

الزامي

استسقاء الرأس:

نعم
لا

الزامي

المفاغرات (الشنت):

نعم
لا

الزامي

المهارات الحركية:

اجماليا:

نعم
لا

الزامي

الزحف على أربعة:

نعم
لا

الزامي

الجلوس:

نعم
لا

الزامي

الوقوف:

نعم
لا

الزامي

المشي:

نعم
لا

الزامي

استخدام المعدات (الأدوات) المساعدة (مثل العربة، العكازات، الخ…):

الزامي

الأدوية المستخدمة حاليا وسبب الاستخدام:

الزامي

الحساسية:

الزامي

لقد قرأت شروط وأحكام مركز رينونا التأهيلي – شركة ذ.م.م. وأعلن أنني أوافق عليها وأؤكد على صحة المعلومات الواردة أعلاه.

التاريخ:

الزامي

التوقيع:

Požadované

شكرا لكم مقدما ونتطلع إلى زيارتكم!

© 2011–2018 Renona Rehabilitation. All Rights Reserved.