Přihlašovací dokument

Rehabilitační léčba trvá minimálně dva týdny.

 

Začíná vstupním vyšetřením v pondělí a končí výstupním vyšetřením v sobotu.

ODESLAT

Jméno a příjmení:

Povinné

Děkujeme!

Vaše přihláška byla odeslána

1. Údaje o pacientovi

Muž
Žena

Povinné

Datum narození:

Povinné

Rodné číslo:

Povinné

Diagnóza:

Povinné

Datum poslední diagnózy:

Povinné

Zdravotní pojišťovna:

Povinné

Výška pacienta:

Povinné

Váha pacienta:

Povinné

Velikost bot:

Povinné

Absolvované operace:

Povinné

2. Údaje o rodičích/doprovázející osobě:

 

Jméno a příjmení:

Povinné

Datum narození:

Povinné

Stát:

Povinné

Bydliště:

Povinné

Korespondeční adresa:

Povinné

Telefon:

Povinné

E-mail:

Povinné

V případě zájmu o absolvování rehabilitačního pobytu, budeme potřebovat zabezpečit ubytování:

Ano
Ne

Povinné

3. Zdravotný stav pacienta:

 

Pacient má v těle kovový materiál:

Ano
Ne

Povinné

Pacient absolvoval chemoterapii, ožařování:

Ano
Ne

Povinné

Pacient užívá imunosepresiva:

Ano
Ne

Povinné

Pacient má osteoporózu:

Ano
Ne

Povinné

U pacienta byla v posledním období změněna chronická léčba:

Ano
Ne

Povinné

U pacienta je přítomnost EMG nebo geneticky potvrzené svalové onemocnění:

Ano
Ne

Povinné

Epilepsie:

Počet záchvatů v jednom měsíci:

Povinné

Léky:

Povinné

Rentgen kyčelních kloubů a lékařský nález: přinést ke vstupnímu vyšetření

Rentgen ramenních kloubů a lékařský nález: přinést ke vstupnímu vyšetření

Srdeční vady:

Ano
Ne

Povinné

Skolióza:

Ano
Ne

Povinné

Lordóza:

Ano
Ne

Povinné

Tracheostomie:

Ano
Ne

Povinné

Diabetes:

Ano
Ne

Povinné

Hydrocephalus:

Ano
Ne

Povinné

Shunts:

Ano
Ne

Povinné

Motorické schopnosti

obrat:

Ano
Ne

Povinné

lezení po čtyřech:

Ano
Ne

Povinné

sed:

Ano
Ne

Povinné

postavení:

Ano
Ne

Povinné

chůze:

Ano
Ne

Povinné

Používané pomůcky (např. vozík, berle, atd.):

Povinné

Momentálně užívané léky a důvod užívání:

Povinné

Alergie:

Povinné

Smluvní podmínky Renona Rehabilitation s.r.o. jsem přečetl (a) a prohlašuji, že s nimi souhlasím a potvrzuji správnost výše uvedených údajů.

Datum:

Povinné

Podpis:

Požadované

Předem děkujeme a těšíme se na Vaši návštěvu.

© 2011–2018 Renona Rehabilitation. All Rights Reserved.