Přihlašovací dokument

Jméno a příjmení:

1. Údaje o pacientovi

Datum narození:

Rodné číslo:

Diagnóza:

Datum poslední diagnózy:

Zdravotní pojišťovna:

Výška pacienta:

Váha pacienta:

Velikost bot:

Absolvované operace:

2. Údaje o rodičích/doprovázející osobě:

Jméno a příjmení:

Datum narození:

Stát:

Bydliště:

Korespondeční adresa:

Telefon:

E-mail:

V případě zájmu o absolvování rehabilitačního pobytu, budeme potřebovat zabezpečit ubytování:

3. Zdravotný stav pacienta:

Pacient má v těle kovový materiál:

Pacient absolvoval chemoterapii, ožařování:

Pacient užívá imunosepresiva:

Pacient má osteoporózu:

U pacienta byla v posledním období změněna chronická léčba:

U pacienta je přítomnost EMG nebo geneticky potvrzené svalové onemocnění:

Epilepsie:

Počet záchvatů v jednom měsíci:

Léky:

Srdeční vady:

Skolióza:

Lordóza:

Tracheostomie:

Diabetes:

Hydrocephalus:

Shunts:

Motorické schopnosti

obrat:

lezení po čtyřech:

sed:

postavení:

chůze:

Používané pomůcky (např. vozík, berle, atd.):

Momentálně užívané léky a důvod užívání:

Alergie:

Datum:

Podpis: