Anmeldungsformular

Der Rehabilitationsaufenthalt dauert zu minderst zwei Wochen.

 

Er beginnt mit Aufnahmeuntersuchung am Montag und endet mit Ausgangsuntersuchung am Samstag.

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Name und Nachname:

Erforderlich

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1. Angaben über den Patienten

Männlich
Weiblich

Erforderlich

Geburtsdatum:

Erforderlich

Sozialversicherungsnummer:

Erforderlich

Diagnose:

Erforderlich

Datum der letzten Diagnosestellung:

Erforderlich

Krankenkasse:

Erforderlich

Höhe des Patienten:

Erforderlich

Gewicht des Patienten:

Erforderlich

Schuhgröße:

Erforderlich

Absolvierte Operationen:

Erforderlich

2. Angaben über die Eltern/begleitende Person:

 

Name und Nachname:

Erforderlich

Geburtsdatum:

Erforderlich

Staat:

Erforderlich

Adresse:

Erforderlich

Korrespondenz-Adresse:

Erforderlich

Telefonnummer:

Erforderlich

E-mail:

Erforderlich

Ich benötige eine Unterkunft während
des Rehabilitationsaufenthaltes:

Ja
Nein

Erforderlich

3. Gesundheitszustand des Patienten:

 

Hat der Patient Metallteile im Körper?

Ja
Nein

Erforderlich

Hat der Patient Chemotherapie oder Bestrahlungstherapie durchgemacht?

Ja
Nein

Erforderlich

Nimmt der Patient Immunosuppressants-Mittel?

Ja
Nein

Erforderlich

Hat der Patient Osteoporose:

Ja
Nein

Erforderlich

Wurde bei dem Patienten in der letzten Zeit die chronische Behandlung geändert?

Ja
Nein

Erforderlich

Wurde bei dem Patienten durch EMG oder genetisch eine Muskelerkrankung bestätigt?

Ja
Nein

Erforderlich

Epilepsie:

Zahl der Anfälle in einem Monat:

Erforderlich

Medikamente:

Erforderlich

Röntgenaufnahme der Hüftgelenke und Untersuchungsbefund: zur Aufnahmeuntersuchung mitbringen

Röntgenaufnahme der Schultergelenke und Untersuchungsbefund: zur Aufnahmeuntersuchung mitbringen

Herzfehler:

Ja
Nein

Erforderlich

Skoliose:

Ja
Nein

Erforderlich

Lordose:

Ja
Nein

Erforderlich

Tracheotomie:

Ja
Nein

Erforderlich

Diabetes:

Ja
Nein

Erforderlich

Hydrozephalus:

Ja
Nein

Erforderlich

Shunts:

Ja
Nein

Erforderlich

Motorische Fähigkeiten

Wendung:

Ja
Nein

Erforderlich

Kriechen:

Ja
Nein

Erforderlich

Sitzen:

Ja
Nein

Erforderlich

Aufstehen:

Ja
Nein

Erforderlich

Gehen:

Ja
Nein

Erforderlich

Benutzte Hilfsmittel (z.B. Rollstuhl, Krücken usw.):

Erforderlich

Momentane Einnahme von Medikamenten und Grund ihrer Einnahme:

Erforderlich

Allergien:

Erforderlich

Ich habe die vertraglichen Bedingungen von Renona Rehabilitation s.r.o. durchgelesen und stimme denen zu. Ich bestätige hiermit auch die Gültigkeit der oben erwähnten Angaben.

Datum:

Erforderlich

Unterschrift:

Požadované

Wir bedanken uns im Voraus und freuen uns auf Ihren Besuch!

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