Формуляр для заявки

Реабилитационное лечение длится минимально две недели.

 

Начинает входным медосмотром в понедельник и кончит выходным медосмотром в субботу.

OТПРАВИТЬ

Имя и фамилия:

Требуется

Спасибо!

Ваша заявка отправлена

1. Данные о пациенте

Mужчина
Женщина

Требуется

Дата рождения:

Требуется

Персональный номер:

Требуется

Диагноз:

Требуется

Дата последнего диагноза:

Требуется

Больничная страховая касса:

Требуется

Рост пациента:

Требуется

Вес пациента:

Требуется

Размер ботинок:

Требуется

Совершенные операции:

Требуется

2. Данные o родителях/сопровождающем лице:

 

Имя и фамилия:

Требуется

Дата рождения:

Требуется

Государство:

Требуется

Место жительства:

Требуется

Почтовый адрес:

Требуется

Tелефон:

Требуется

E-mail:

Требуется

В случае интереса о наше реабилитационное
пребывание, нам надо будет обеспечить проживание:

Да
Нет

Требуется

3. Состояние здоровья пациента:

 

У пациента в теле металлический материал:

Да
Нет

Требуется

Пациент прошел химиотерапией, oблучением:

Да
Нет

Требуется

Пациент принимает иммуносепресива:

Да
Нет

Требуется

У пациента остеопороз:

Да
Нет

Требуется

У пациента было в последнее время изменено хроническое лечение:

Да
Нет

Требуется

У пациента есть присутствие EMG или генетически заверенного мускульного заболевания:

Да
Нет

Требуется

Эпилепсия:

Количество припадков в одном месяце:

Требуется

Лекарства:

Требуется

Rontgen тазобедренных суставов и врачебное заключение: принести к вводному медосмотру.

Rontgen плечевых суставов и врачебное заключение: принести к вводному медосмотру.

Пороки сердца:

Да
Нет

Требуется

Сколиоз:

Да
Нет

Требуется

Лордоз:

Да
Нет

Требуется

Трахеотомия:

Да
Нет

Требуется

Диабет:

Да
Нет

Требуется

Гидроцефал:

Да
Нет

Требуется

Шунт:

Да
Нет

Требуется

Моторные способности

пoворот:

Да
Нет

Требуется

Ползти на четырех:

Да
Нет

Требуется

сед:

Да
Нет

Требуется

постанов:

Да
Нет

Требуется

ходьба:

Да
Нет

Требуется

Использованные пособия (напр. коляска, костыли, итд.):

Требуется

Моментально принимающие лекарства и повод их принимания:

Требуется

Aллергии:

Требуется

Договорные условия Renona Rehabilitation s.r.o. я прочитал(a) и заявляю, что с ними соглашаюсь и подтверждаю правильность указанных выше данных.

Дата:

Требуется

Подпись:

Požadované

Заранее благодарим и радуемся Вашему посещению

© 2011–2018 Renona Rehabilitation. All Rights Reserved.